Bệnh nhân F (58 tuổi, quốc tịch Úc), hiện là giảng viên tiếng Anh tại Trung tâm Langue Link, sinh sống và làm việc tại Việt Nam từ năm 2005. Khai thác bệnh sử của bệnh nhân cho thấy tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa rất phức tạp. Bệnh nhân mắc bệnh viêm đa khớp từ nhỏ, thường xuyên phải điều trị giảm đau loại corticoid dẫn đến hội chứng giả Cushing như da mỏng, rạn da, tăng phân bố mỡ ở bụng/mặt, tăng huyết áp, vết thương lâu lành dễ nhiễm trùng, kèm theo biến chứng dùng corticoid kéo dài là suy thượng thận. Tháng 4 năm 2021, bệnh nhân bị viêm phổi nặng phải điều trị hồi sức tích cực thở máy tại Bệnh viện Bạch Mai. Tháng 5 năm 2021, bệnh nhân được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, được điều trị chống đông kéo dài (Aspirin). Về bệnh ngoại khoa, bệnh viêm đa khớp gây biến chứng nặng ở khớp gối nên bệnh nhân đã phải thay cả hai khớp gối cách đây 20 năm tại Úc. Bệnh nhân bị tai nạn giao thông đã phải phẫu thuật kết hợp xương đùi năm 2011 tại BV Việt Pháp và lấy nẹp vis sau đó 1 năm.

Điều dưỡng Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa gan mật tụy hướng dẫn bệnh nhân chăm sóc vết thương sau mổ

Chia sẻ về tình trạng của bệnh nhân khi nhập viện, bác sĩ Vũ Xuân Vinh - Khoa Phẫu thuật tiêu hóa gan mật tụy cho biết: Đợt bệnh này, bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần từ tháng 10 năm 2021, được khám hội chẩn bác sỹ tim mạch và hô hấp. Về tim mạch, bệnh nhân nghi ngờ biểu hiện suy tim với xét nghiệm Pro BNP tăng cao, đã được bác sỹ Viện Tim mạch siêu âm tim đánh giá chức năng tim còn trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân được chụp MSCT 256 dãy dựng hình mạch vành cho kết quả hẹp nhiều nhánh động mạch vành, trong đó nặng nhất là động mạch liên thất trước 40%. Về hô hấp, bệnh nhân được khám và đo chức năng hô hấp với kết quả rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ trung bình. Nghi ngờ bệnh nhân có thể khó thở do biến chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu gây tắc động mạch phổi, bệnh nhân được chụp MSCT động mạch phổi. Kết quả chụp phim không thấy thuyên tắc động mạch phổi, có tổn thương dạng kính mờ rải rác hai bên phổi đặc trưng của viêm phổi. Kèm theo phát hiện bệnh lí thoát vị trượt qua lỗ thực quản cơ hoành kích thước lớn (đường kính lỗ thoát vị 70mm) làm toàn bộ dạ dày và đoạn đầu tá tráng lên trên cơ hoành nằm trong khoang ngực. Bệnh nhân được chẩn đoán: Thoát vị hoành có biến chứng/ Viêm phổi, Tăng huyết áp, Hẹp mạch vành, Huyết khối tĩnh mạch sâu đang điều trị chống đông, Suy thượng thận, thay khớp gối hai bên, viêm đa khớp.

Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính trước mổ phát hiện bệnh lí thoát vị cơ hoành

Thoát vị cơ hoành là bệnh lí rất nguy hiểm khi gây ra hai hậu quả nghiêm trọng có thể dẫn đến tử vong cho người bệnh. Thứ nhất, khi toàn bộ dạ dày thoát vị lên trên lồng ngực sẽ chiếm thể tích lồng ngực chèn ép vào tim và phổi làm ảnh hưởng hoạt động hô hấp và tuần hoàn, ở bệnh nhân này hệ hô hấp và tuần hoàn đã có bệnh lí nên càng trầm trọng thêm. Đây chính là nguyên nhân chính làm cho bệnh nhân khó thở, phải cấp cứu nhiều lần tại Bệnh viện Bạch Mai. Thứ hai là nguy cơ hoại tử tạng thoát vị, khi tạng thoát vị là dạ dày kích thước lớn 94x105x82mm chui qua lỗ thoát vị nhỏ hơn là 70mm, đặc biệt khi bệnh nhân ăn uống, thể tích dạ dày tăng lên làm cho dạ dày có nguy cơ thiếu máu dẫn đến hoại tử và thủng. Đây là biến chứng có thể khiến bệnh nhân tử vong nhanh chóng dù có được can thiệp phẫu thuật.

Bệnh nhân này đã được chúng tôi hội chẩn đa chuyên khoa với bác sỹ tim mạch, hô hấp, hồi sức tích cực và bác sỹ gây mê xác định đây là ca bệnh nặng do tổn thương giải phẫu phức tạp và bệnh lí nội khoa nhiều liên quan đến hai cơ quan sinh mạng của cơ thể là hô hấp và tuần hoàn. Vì vậy chúng tôi đã quyết định điều chỉnh tốt các rối loạn về hô hấp trước mổ: điều trị viêm phổi, sử dụng thuốc giãn phế quản, điều chỉnh chống đông đường uống sang đường tiêm. Chuẩn bị kíp gây mê phẫu thuật tốt nhất có thể với sự tham gia của Trưởng khoa Phẫu thuật Tiêu hóa gan mật tụy và các bác sỹ nhiều kinh nghiệm.

Bệnh nhân có yếu tố người nước ngoài và bệnh nặng nên chúng tôi giải thích rất cặn kẽ cho bệnh nhân và người đại diện phát luật là vợ bệnh nhân về tình trạng bệnh lí mắc phải, quá trình phẫu thuật có thể gặp rủi ro thậm chí nguy cơ tử vong rất cao và được sự chấp thuận hợp tác cao của bệnh nhân và người đại diện pháp luật để tiến hành quá trình phẫu thuật. Bệnh nhân và gia đình từ chối trở lại Úc để phẫu thuật, quyết tâm điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai.

Sau mổ bệnh nhân không có biến chứng, các triệu chứng về lồng ngực như đau ngực, khó thở thuyên giảm và bệnh nhân đã được xuất viện sau mổ 2 ngày.

Sau một thời gian chuẩn bị kỹ lưỡng, ngày 20/12/2021, TS.BS Nguyễn Ngọc Hùng - Trưởng khoa Phẫu thuật Tiêu hóa gan mật tụy và các bác sỹ đã tiến hành phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân với 4 sẹo nhỏ 0,5-1cm trên thành bụng trước. Trong quá trình mổ, các bác sĩ phát hiện thấy tổn thương rất lớn ở khe thực quản cơ hoành dẫn đến tình trạng toàn bộ dạ dày thoát vị lên trên lồng ngực. Ekip thực hiện kĩ thuật đưa toàn bộ dạ dày xuống trở lại ổ bụng, khâu phục hồi tổn thương cơ hoành và tạo van chống trào ngược kiểu Dor. Ca mổ diễn ra trong 2 giờ đồng hồ với sự góp sức của các bác sĩ và điều dưỡng gây mê hồi sức, bệnh nhân đã hồi phục sau mổ thần kì. Sau 3 giờ phẫu thuật bệnh nhân đã ra khỏi phòng hồi sức về khoa điều trị và bệnh nhân có thể tự ngồi dậy và vận động tại chỗ ngay sáng hôm sau. Bệnh nhân được phục hồi chức năng tích cực, chăm sóc vết thương hàng ngày. Sau mổ bệnh nhân không có biến chứng, các triệu chứng về lồng ngực như đau ngực, khó thở thuyên giảm và bệnh nhân đã được xuất viện sau mổ 2 ngày.

Đánh giá về ca bệnh này, TS.BS Nguyễn Ngọc Hùng, Trưởng khoa Phẫu thuật Tiêu hóa gan mật tụy cho biết: Ở bệnh nhân này quyết định phẫu thuật thực sự rất khó khăn. Đầu tiên là bệnh nhân có rất nhiều bệnh lí nội khoa nặng làm tăng nguy cơ tử vong và biến chứng của phẫu thuật. Bệnh lí tim mạch như tăng huyết áp, huyết khối tĩnh mạch sâu, bệnh lí hô hấp là viêm phổi, rối loạn thông khí tắc nghẽn sẽ ảnh hưởng lớn đến quả trình gây mê và bơm hơi ổ bụng trong nội soi. Bệnh lí suy thượng thận làm chậm liền vết thương và tăng nguy cơ nhiễm trùng. Thứ hai là bệnh lí ngoại khoa phức tạp, vùng phẫu thuật nằm sâu trong ổ bụng và trong lồng ngực, quá trình phẫu thuật ảnh hường đến hoạt động của hai cơ quan sinh mạng của cơ thể là tim, phổi và phải thực hiện nhiều kĩ thuật khó để sử chữa tổn thương của bệnh nhân. Thứ 3 là bệnh nhân là người nước ngoài nên vấn đề thủ tục mổ phức tạp kèm theo quá trình điều trị bệnh nhân có nguy cơ tử vong.

“Chúng tôi đã giải quyết các khó khăn về vấn đề chuyên môn bằng cách hội chẩn đa chuyên khoa để tìm ra phương án điều trị tối ưu nhất cho bệnh nhân và để bệnh nhân được hưởng chăm sóc y tế tốt nhất. Nhờ sự tận tình của y bác sỹ Trung tâm Cấp cứu A9, Viện Tim mạch, Khoa Gây mê hồi sức và Khoa Phẫu thuật tiêu hóa gan mật tụy nên bệnh nhân và người nhà tin tưởng tuyệt đối vào quá trình điều trị và phẫu thuật cho bệnh nhân”, bác sĩ Hùng nhấn mạnh.